Эндопротезирование коленного сустава, ход операции и виды применяемых эндопротезов

Операцию по замещению коленного сустава проводят только по серьёзным показаниям, не поддающимся методам консервативного лечения.

К ним относятся:

• ограниченный диапазон движений колена;
• сильные боли в спокойном положении;
• необратимые изменения и деформации, вызванные травмой, износом или заболеванием;
• некроз костной ткани;
• аномальный рост;
• внутрисуставной перелом.
• Противопоказаниями же служат:
• декомпенсация хронических заболеваний (сахарный диабет, сердечная, почечная недостаточность и другие);
• острые инфекционные болезни и локальные инфекции (остеомиелит, гнойный артрит, тромбофлебит);
• анемия 2-3 стадии и нарушение свёртываемости крови;
• острые психические расстройства;
• костный туберкулёз, злокачественные новообразования;
• тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
• аллергические реакции на материалы импланта;
• высокий индекс массы тела, из-за чего может назначиться коррекция, так как возможны травмы или смещение искусственного сустава.

Альтернативными методами лечения являются:

Остеотомия – процедура выравнивания кости голени для смещения нагрузки с повреждённой части ноги на здоровую.

Мозаичная пластика – пересадка здоровой ткани твёрдого хряща частично вместе с костью из одной части колена в другую с целью её заживления.

Артроскопия – это современный малоинвазивный метод диагностики и лечения болезней суставов. 

Введение синовиальной жидкости — временная замена полноценной операции, возможно при незначительных повреждениях тканей, так как этот вид терапии может лишь уменьшить трение между суставными поверхностями при движении.

Эндопротезирование коленного сустава может быть полным и частичным, именно от этого зависит в дальнейшем и вид устанавливаемого импланта. В тотальном случае протезирования в суставе заменяются обе части сочленения, а в неполном — лишь одна из его сторон.

Эндопротез коленного сустава — полностью копирует анатомические особенности заменяемого сочленения, иными словами, протез – это такой же сустав, только искусственного происхождения. И при правильной его установке и эксплуатации он может прослужить около 30 лет в случае тотального замещения, в частичном же варианте — срок службы колеблется от 2-5 до 7 лет.

Тип и вид протеза определяется строго через индивидуальное обследование и выявление всех особенностей конечности и организма пациента в целом, чтобы учесть все возможные факторы риска и составить наиболее эффективный план операции и назначаемого в дальнейшем лечения.

Протезы различаются:

• по материалам: керамика, медицинские металлические сплавы и высокопрочный полиэтилен;
• по типу соединений: цементное, бесцементное или гибридное.
• по конструкции: с подвижной или неподвижной платформой, двусторонние или односторонние;

Современные материалы имплантов не токсичны, не канцерогенны, не вызывают аллергических реакций, за редким исключением индивидуальной непереносимости.

В цементном типе фиксации протеза используется цемент с эффектом быстрого отверждения, имитирующим нарост костной ткани, такие соединения надежны и универсальны (применяются во всех типах протезирования). В бесцементном же варианте используются специальные пористые материалы, которые направлены в дальнейшем на врастание в имплантат настоящей костной ткани.

Подвижная платформа подразумевает установку в кость вкладыша для обеспечения дополнительных вращательных функций в металлической части импланта, что способствует улучшенной амплитуде движений коленом после операции в медиальную и боковую стороны. Неподвижная же платформа — это прочно соединённые между собой части большеберцового элемента и металлического компонента.

Другая классификация конструкционного решения разделяет протезы на три типа:

Односторонний — одномыщелковый — участвует в частичной замене верхней области одного из мыщелков бедренной кости.

Тотальный — двухсторонний — применяется для замены обеих частей соединения мыщелков бедренной кости. Такая конструкция эндопротеза отличается мощными и увеличенными креплениями, размещаемыми внутри костных тканей.

Тотальный эндопротез с осевой стабилизацией — также обеспечивает полную замену коленного сустава, но различается по типу крепления — верхняя и нижняя его части фиксируются более длинными штифтами по продольным осям бедренной и большеберцовой костей.

Для выполнения односоставной артропластики рассматривается три «отсека»: медиальный, латеральный и пателлофеморальный. У большинства людей с артритом значительный износ наблюдается на двух и более вышеперечисленных отделах, поэтому им назначается тотальная замена сустава. У меньшего процента людей с остеоартритом (примерно у 25%) наблюдается износ лишь в одном из отделений, преимущественно медиальном, поэтому односоставной операции им оказывается достаточно. Для однополюсного эндопротезирования требуется меньший разрез, послеоперационная реабилитация проходит быстрее и легче, также к особенностям частичной замены можно отнести — меньшую кровопотерю, меньший риск возникновения инфекций, меньшая скованность и вероятность образования тромбов, но при необходимости замены импланта предстоит более сложная ревизионная операция.

Ревизионное эндопротезирование коленного сустава

применяет конструкции с более длинными ножками для вживлениях их в кости. Повреждённые ранее хирургическим путём кости голени и бедра заполняются металлическими пластинами, костной крошкой, цементом, алло или аутокостными трансплантатами.

При повторной операции риск инфекционных и прочих осложнений заметно возрастает.

При первичном же протезировании риск осложнений во время и после операций невелик — не превышает и 5 %. Нежелательные явления в основном возникают из-за несоблюдения назначений и рекомендаций лечащего врача-ортопеда.

Наиболее серьезные возможные побочные эффекты протезирования: тромбоэмболия, кровопотеря, инфицирование.

Хирургическая процедура по замене колленого сустава зачастую проводится под общим наркозом (введение в лёгкие в газовом состоянии и в капельном в вену), и реже под спинальным — эпидуральным типом анестезии (с помощью укола в позвоночник). Длительность — 1–3 часа.

Ход операции по эндопротезированию коленного сустава:

• вначале производится разрез фронтальной области коленной чашечки со смещением её для получения доступа к тканям сочленения, находящимся за ней, и с отсоединением от неё четырёхглавой мышцы;
• затем происходит удаление поврежденных частей сустава и обрезание по форме дистального конца бедренной кости и проксимального конца большеберцовой;
• удаляются хрящевые ткани и передняя крестообразная связка, задняя крестообразная связка тоже может быть удалена, но коллатеральные связки большеберцовой и малоберцовой костей сохраняются, будет ли сохранена задняя крестообразная связка, зависит от типа используемого имплантата;
• кости предельно точно измеряются и подготавливаются к установке протеза;
• очищаются края костных тканей, размещаются и фиксируются с помощью полиметилметакрилатного цемента металлические компоненты эндопротеза, в бесцементном варианте остеоинтеграция производится из пористого металла;
• окончания бедренной кости заменяются на металлический элемент изогнутой формы;
• наконечник большеберцовой кости заменяется плоской металлической пластиной;
• между элементами коленного протеза устанавливается полиэтиленовая прокладка, её функции в дальнейшем будут заменять функции хрящевых тканей, необходимых для снижения трения во время передвижения;
• при необходимости заменяется задняя часть чашечки коленного сустава;
• проверяются стабильность и диапазон движений, проводится орошение, гемостаз, установка гемовакуумов;
• производится закрытие, накладывается шов/зажимы и повязки/шины, рана послойно ушивается;
• устанавливается дренаж.

Рекомендации после эндопротезирования коленного суставов

После эндопротезирования коленного сустава пациент остаётся под стационарным наблюдением и для первичной реабилитации в течение 5-7 дней. Ходьба без нагрузки на оперированную ногу разрешена уже на следующий день. Швы удаляются по истечении 10-14 дней после видимого заживления. Во время пребывания в клинике с пациентом проводится физиотерапия, специальные разрабатывающие новый сустав упражнения, а так же адаптивное обучение присаживанию, подъёмам, пользованию туалетом, хождению на костылях и другому.

В последнее время наблюдается рост технической прогрессии, начинают вводиться роботезированные методы ведения операции с использованием механических приспособлений. Сами же операции проводятся на основе зрения и суждения врача, хоть и включают в себя компьютерную помощь для обеспечения навигацией, помогающей более точно устанавливать имплантированные эндопротезы на основе выверенной механической оси. Также руководство на основе датчиков включает в себя точную обратную связь для демонстрации ровного натяжения мягких тканей. Результаты роботизированной замены коленного сустава на данный момент являются перспективными и многообещающими.